扶他林軟膏說明書寫孕婦禁用（扶他林軟膏說明書哎）

作者：寧波第一醫院 宗建平

患者，男，59歲，因為「右足腫痛1天」來院，患者自己告訴醫師因一天前大量飲酒，進食海鮮，痛風又發作了。接診醫師檢查發現：右足第一跖趾關節紅腫熱痛，否認外傷及刺傷，無皮膚破潰。這是一個典型的痛風表現，因為下午快要下班了，沒有做進一步檢查，就給予「秋水仙鹼0.5片一日2次口服、得寶松針 1支肌注1次、扶他林軟膏外用」對症處理。同時告知患者：「1、如果發生病情變化，隨時來院複診；2、低嘌呤飲食；3、奧美拉唑口服；4、如果疼痛好轉，2周后複查血常規、肝腎功能、血沉等；5、如疼痛無好轉，應及時就醫」。

第二天，患者家屬又來醫院找醫師，患者右足腫痛無明顯緩解，要求開點止痛藥，按理沒有見到患者是不能隨便開藥的，但家人堅持要先配點葯，本著人道的原則，又開了「樂松片每次一片一日3次」口服，同時再次告知患者家屬：「儘快帶患者來醫院檢查，如果發生病情變化，隨時來院就診」。

第二天夜間，患者開始出現腹瀉，為黃色水樣便，拉了7-8次，無腹痛，無嘔血血便，無畏寒發熱，無噁心嘔吐等，休息后病情無好轉。

第三天，因為腹瀉沒有好轉，到內科急診就醫。

當時體溫：35.6℃，脈搏：109次/分，血壓無法測出，神志清，對答可，全身濕冷伴紫紺，雙肺呼吸音低，未及明顯濕啰音，心音偏弱。

急診予吸氧，告病危，開放靜脈通路，抗感染，液體復甦，大劑量升壓藥物等治療。因病情危重，迅速收住入急診監護病區。

入院當時生命體征還算穩定（體溫 35.4℃，呼吸 20次/分，血壓108/83mmHg），神志清，精神軟，口唇發紺，雙肺呼吸音對稱，可聞及散在少許濕啰音，心率124次/分，律齊，腹部觸感稍硬，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，胸壁、腰部、背部、雙側下肢皮膚多發花斑樣改變，雙側下肢觸之濕冷，內側皮膚髮紅，足背動脈未觸及。

右側下肢內側可及數個水泡，觸之軟，有波動感，有肢壞死性筋炎。

急診相關實驗室檢查結果（血常規：白細胞4.39*10^9/L，中性粒細胞百分數74.8%；CRP：300.77mg/L，型腦鈉肽1662.4↑≤100 pg/ml;肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶55↑U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶：157↑U/L，白蛋白27.0↓ g/L,肌酐268↑ μmol/L;血氣分析: pH7.14,實際碳酸氫根11.9↓ mmol/l,乳酸8.0 mmol/l。心超：左室壁整體收縮活動減弱，收縮功能指標減低）證實有嚴重的感染，併發膿毒血性休克，多器官功能不全，嚴重營養不良，代謝性酸中毒及電解質紊亂等等。

立即告了病危，予頭孢哌酮舒巴坦聯合利奈唑胺抗感染治療，進一步液體復甦，去甲腎上腺素、特利加壓素升壓等治療，並急診行床旁雙側下肢筋膜室切開，見大量壞死引流液流出，小腿肌肉大量壞死。經過積極處理，患者病情沒有好轉，反覆出現心跳驟停、室顫，予胸外按壓、電除顫、腎上腺素、碳酸氫鈉等治療，病情仍無好轉。

告知患者家屬病情危重，預后極差，家屬表示理解，於自動出院。出院診斷：1.膿毒性休克； 2.腹腔感染； 3.下肢皮膚感染； 4.壞死性筋膜炎伴肌炎； 5.多臟器功能衰竭（心、呼吸、肝、腎）； 6.代謝性酸中毒； 7.低蛋白血症； 8.電解質代謝紊亂； 9.膽囊結石； 10.呼吸心跳驟停。

事後血培養結果是創傷弧菌感染，致死原因是明確的。

整個醫療過程沒有什麼大的問題，但事後引起醫療爭議。

患方提出：第一天診斷是誤診，如果當天及時住院，或許不會有這個結果，反問醫師為什麼第一天不做化驗。

這個責問，引發了一個核心問題：患者是先有痛風，后才發生海洋創傷弧菌感染，還是本來就是海洋創傷弧菌感染一種疾病？客觀地說，這二種可能性都是存在的，但事後沒有辦法考證。

患者死得也「冤」，患方提出異議也是可以理解的。

海洋創傷弧菌感染早期表現極不典型，一旦發病，迅速惡化，短則十幾小時就會死亡。然而海洋創傷弧菌感染第一跖趾關節紅腫熱痛起病還沒有報導過。但沒有報導過，不等於沒有這種可能性。

但醫療鑒定現實是：對於死亡案例，只要有一點點不足或爭議，就有可能承擔高額的經濟賠償。

類似爭議事件，成為醫療爭議的主體。像本文這個案例具有代表性，有以下幾個因素：

1、 患者的唯一性與醫師的唯一性，這是醫學的本質特性之一。因為世界不可能有完全一樣的患者，同樣的疾病也不一定同樣表現。由於事先沒有拍過照，雖然沒有報道過以第一跖骨疼痛起病的海洋創傷弦菌感染的病例，但要完全排除，同樣也很困難；醫師的唯一性表現在，有的疾病早期，因為專業不一樣，經歷不一樣，不一定認識特殊疾病的特殊表現。本例病例也不除外，當時的醫師不認識這種疾病或沒有認識到疾病的嚴重性。

2、 雖然臨床醫學需要科學方法去研究或判斷，但要素的可變性極難完全掌握。我講過臨床醫學類似氣象學，疾病的發生髮展很難完全把握，這也是臨床醫學的另一個本質特性。

3、 臨床醫學是一門需要不斷完善的學科，還有太多的問題沒有解決，就本例來說，要完全依靠現在資料去明確是非，也是不可能的，這也是臨床醫學的現實。

臨床醫學的這些本質特性要求我們面對患者的唯一性和醫師的唯一性，面對疾病發展的可控性難以把握和臨床醫學的局限性，要求每一個醫師做到百分之百的正確，合理嗎？我想即使上帝也做不到。

還有一個問題：第二天家人來院，要配止痛藥，醫師沒有拒絕，但按公共道德習慣，醫師給患者配藥有不合理成分，但是人道的。臨床醫療工作，始終存在人道主義與法的問題，這也是我們必須面對的「冤」。

法律對臨床醫師不可能網開一面，只能做出是或非的回答，這也是法規的客觀要求。面對現實，作為一位臨床醫師應該怎麼才能做得更好？

或許有人說，對這樣的病例，最好患者第一天就診時，能拍一張照片，可避免醫師唯一性的不足，或許這是避免風險的一種方法。但這在大醫院人滿為患的當今中國，可行嗎？

當然，屍體解剖是糾正這類冤案的最好辦法，但由於文化習慣的原因，對不明原因的死亡病例實行屍體解剖何等困難！

作為鑒定專家，面對這樣的案例和現實，知道醫師也冤，做鑒定時也有說不出苦。

臨床醫療是關係到一個患者的生命，這是醫學的現實，怎樣才能做到不但要尊重每一個患者的生命，又要尊重臨床醫學的實現情況，這是我們需要深思的問題。臨床醫師在相當長的時間裡還會承受類似的冤和不幸，但作為行政執法部門一定還有很多工作要做。

開展醫學詮釋的研究，對患者死因不明或有爭議的案例，必須立法進行屍體解剖，只有這樣才能做到公平公正，減少冤案的發生，讓醫學能更好為人類服務。

原發浙江急診，醫師報受權原創發布